Shuntchirurgie und Behandlung von Dialysezugängen
Ein interdisziplinäres Expertenteam
Die Versorgung von Dialysepatientinnen und -patienten erfordert das Zusammenspiel mehrerer Fachrichtungen. Deshalb haben wir gemeinsam mit der Klinik II für Innere Medizin (Nephrologie) und dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie ein interdisziplinäres Shuntzentrum aufgebaut.
Die Gefäßchirurgie plant den Shunt gemeinsam mit der Nephrologie und führt die Operation durch. Die Nephrologie begleitet die Patientinnen und Patienten während der gesamten Dialysebehandlung und überwacht kontinuierlich die Funktion des Shunts. Die Radiologie führt bei Bedarf minimalinvasive Eingriffe zur Shunterhaltung durch – zum Beispiel die Aufdehnung von Engstellen.
Nach jeder Operation bieten wir eine ausführliche Nachsorgesprechstunde an. So kann der Shunt optimal ausreifen, Probleme können früh erkannt werden und die Patientinnen und Patienten bleiben gut begleitet.
In regelmäßigen interdisziplinären Besprechungen tauscht sich das gesamte Team über aktuelle und komplexe Fälle aus. So erhält jeder Patient und jede Patientin eine individuell abgestimmte und bestmögliche Versorgung.
Was ist ein Dialyseshunt?
Ein Shunt ist eine operativ angelegte Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene, meist am Unter- oder Oberarm. Durch diese Verbindung fließt deutlich mehr Blut durch die Vene. Die Vene erweitert sich im Laufe der Zeit und kann später bei der Dialyse zuverlässig punktiert werden.
Der Dialyseshunt ist für viele Patientinnen und Patienten die Lebensader: Ohne einen zuverlässig funktionierenden Gefäßzugang ist eine Hämodialyse nicht möglich.
Shuntoperation
Eine Shuntoperation ist in der Regel ein gut planbarer und wenig belastender Eingriff. Je nach medizinischer Situation und persönlichem Wunsch kann sie in örtlicher Betäubung, regionaler Anästhesie oder in leichter Narkose durchgeführt werden. In geeigneten Fällen ist auch eine ambulante Behandlung möglich.
Die bevorzugte Lösung: ein nativer AV-Shunt
Als nativ bezeichnen wir einen Shunt, der ausschließlich aus körpereigenen Gefäßen besteht – also aus der eigenen Arterie und der eigenen Vene. Medizinisch wird hierfür auch der Begriff AV-Fistel verwendet. Diese körpereigene Lösung ist meist langlebiger und infektionsärmer als künstliche Alternativen und daher, wann immer möglich, die erste Wahl.
Welche Form des nativen AV-Shunts geeignet ist, hängt von der individuellen Gefäßsituation ab:
Cimino-Shunt
Hierbei wird die Speichenarterie mit einer oberflächlichen Vene an der Daumenseite des Handgelenks verbunden. Diese körpereigene Lösung ist langlebig, infektionsarm und für die Dialyse sehr gut geeignet. Wenn diese Vene gut sichtbar oder tastbar ist, kann das ein günstiger Hinweis auf ihre Eignung sein.
Gracz-Shunt
Der Gracz-Shunt nutzt eine Vena perforans – eine Vene, die das oberflächliche mit dem tiefen Venensystem verbindet – und wird mit einer Arterie am Unterarm oder in der Ellenbeuge verbunden. Er kommt häufig dann infrage, wenn die Gefäße am Handgelenk nicht geeignet sind.
Brachiocephaler Shunt
Bei diesem Shunt wird die A. brachialis mit der V. cephalica in der Ellenbeuge verbunden. Er hat meist einen größeren Gefäßdurchmesser als Shunts am Unterarm und eignet sich besonders, wenn die Unterarmgefäße nicht ausreichen.
Basilicashunt
Beim brachiobasilischen Shunt wird die A. brachialis mit der V. basilica am Oberarm verbunden. Da diese Vene tief im Gewebe liegt, wird sie in einem zusätzlichen Eingriff – der sogenannten Basilicavorverlagerung – näher an die Hautoberfläche gebracht, damit sie später für die Dialyse punktiert werden kann. Dieser zweite Eingriff ist zwar ein Nachteil, die V. basilica ist jedoch im Alltag meist wenig beansprucht und daher häufig in sehr gutem Zustand. Das verbessert die Chancen auf einen langlebigen, gut funktionierenden Shunt.
Endovaskuläre Shuntanlage
In ausgewählten Fällen kann ein nativer AV-Shunt auch ganz ohne offene Operation angelegt werden – minimalinvasiv über einen Katheter. Mehr dazu finden Sie im Abschnitt „Innovative Verfahren“.
Was, wenn kein nativer AV-Shunt möglich ist?
Nicht bei jedem Menschen lässt sich ein nativer AV-Shunt anlegen – zum Beispiel, wenn keine geeigneten Venen mehr zur Verfügung stehen. Auch dann gibt es verlässliche Alternativen:
Standard-Kunststoffprothese
Dies ist eine bewährte und zuverlässige Möglichkeit. Shuntprothesen sind in unterschiedlichen Größen und Konfigurationen verfügbar. Sie ermöglichen eine Dialyse auch dann, wenn kein geeigneter nativer Shunt angelegt werden kann oder andere Zugangswege nicht mehr zur Verfügung stehen. Im Vergleich zum nativen Shunt können jedoch etwas reduzierte Offenheitsraten und ein höheres Infektionsrisiko bestehen.
Sofort punktierbare Kunststoffprothese
Diese spezielle Prothese kann bereits nach kurzer Zeit – häufig schon nach 24 Stunden – für die Dialyse genutzt werden. Das ist besonders wichtig, wenn die Dialyse rasch begonnen oder fortgeführt werden muss.
Biologisch hergestellte Shuntprothese
In ausgewählten Einzelfällen können biologisch hergestellte Shuntprothesen als Alternative zu herkömmlichen Kunststoffprothesen erwogen werden. Eine allgemeine Überlegenheit lässt sich daraus nicht ableiten; die Entscheidung hängt von der individuellen Situation ab.
Dialysekatheter
Als vorübergehende Lösung – oder wenn keine andere Möglichkeit besteht – kann ein Katheter meist über eine Halsvene eingelegt werden. Er ermöglicht eine sofortige Dialyse und überbrückt die Zeit bis zur Anlage eines dauerhaften Gefäßzugangs. Auf Dauer ist ein Katheter jedoch mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden und sollte daher möglichst keine langfristige Lösung bleiben.
Shuntprobleme - wir sind für Sie da
Im Laufe der Zeit können am Shunt Probleme auftreten, zum Beispiel Verengungen, Verschlüsse, Infektionen, Punktionsprobleme oder auffällige Flusswerte in der Dialyse. Solche Komplikationen sollten rasch abgeklärt und behandelt werden, damit der Shunt möglichst erhalten bleibt und eine neue Operation vermieden werden kann.
Unser eingespieltes Team aus Gefäßchirurgie, Nephrologie und Radiologie begleitet Sie dabei – von der schnellen Diagnose bis zur gezielten Behandlung. Jeder Eingriff, der einen bestehenden Shunt erhält, ist für die Patientin oder den Patienten ein Gewinn.
Zu hoher Shuntfluss (High-Flow-Shunt)
Ein Shunt kann nicht nur zu wenig, sondern manchmal auch zu viel Blutfluss haben. Ein sehr hoher Shuntfluss kann das Herz belasten und zu Beschwerden wie Luftnot, Leistungsminderung oder Zeichen einer Kreislaufbelastung führen. Auch lokale Beschwerden am Arm können auftreten.
Im Shuntzentrum prüfen wir den Shuntfluss duplexsonographisch und in Zusammenschau mit den Dialyse- und Herzbefunden. Wenn eine Behandlung notwendig ist, stehen verschiedene Verfahren zur Fluss- und Volumenreduktion zur Verfügung – zum Beispiel Banding-Verfahren, FRAME-Techniken oder rekonstruktive Verfahren mit gezielter Anpassung des Shuntflusses. Ziel ist es, den Shunt möglichst zu erhalten, die Belastung des Herzens und die lokalen Beschwerden zu reduzieren und den Shunt weiterhin zuverlässig für die Dialyse nutzbar zu machen.
Wann sollten Sie sich dringend melden?
- der Shunt ist plötzlich nicht mehr tastbar oder nicht mehr hörbar
- der Arm ist deutlich geschwollen, gerötet oder schmerzhaft
- es bestehen Fieber oder Hinweise auf eine Infektion
- die Punktion bei der Dialyse ist wiederholt schwierig
- die Dialyse zeigt auffällige Druck- oder Flusswerte
- es besteht der Verdacht auf einen Shuntverschluss
- es bestehen Hinweise auf einen zu hohen Shuntfluss oder eine Kreislaufbelastung
Innovative Verfahren
Neben bewährten chirurgischen Techniken bieten wir ausgewählten Patientinnen und Patienten moderne, minimalinvasive Verfahren an:
Endovaskuläre Shuntanlage
Bei geeigneten Gefäßverhältnissen kann ein nativer AV-Shunt heute vollständig ohne offene Operation angelegt werden. Der Zugang erfolgt über einen Katheter, der über die Vene eingeführt wird. Das Verfahren ist schonend, hinterlässt kaum Narben und ermöglicht eine schnelle Erholung.
Surfacer® Inside-Out® System
Bei manchen Patientinnen und Patienten sind die zentralen Venen – zum Beispiel die Halsvenen – vollständig verschlossen. Ein sicherer Venenzugang für die Dialyse war in solchen Situationen früher oft sehr schwierig. Das Surfacer® Inside-Out® System ermöglicht auch in komplexen Fällen einen zuverlässigen Zugang: Ein spezieller Katheter wird von innen nach außen durch das Gewebe geführt und schafft so einen neuen, stabilen Zugang zur V. jugularis interna – ohne offene Operation.
Wir gehören zu den führenden Zentren in Deutschland und Europa für dieses Verfahren und verfügen über eine der größten Erfahrungen mit dem Surfacer® Inside-Out® System.
HeRO® Graft (Hemodialysis Reliable Outflow)
Wenn weder ein nativer Shunt noch eine herkömmliche Prothese möglich sind – zum Beispiel, weil die zum Herzen führenden Venen verengt oder verschlossen sind – kann das HeRO® Graft eine bewährte Alternative sein. Es leitet den Blutfluss über eine spezielle Ausflusskomponente bis in den zentralvenösen Bereich nahe dem rechten Vorhof und umgeht dadurch verschlossene Venenabschnitte. So entsteht ein vollständig unter der Haut liegender, punktierbarer Dialysezugang – ohne externen Katheter und mit deutlich geringerem Infektionsrisiko als bei einem Dauerkatheter.
VasQ™ – externe Shuntstütze für eine bessere Reifung
Eine häufige Ursache für das frühe Versagen eines neu angelegten Shunts ist eine Verengung der Vene direkt hinter der Gefäßverbindung. Sie entsteht unter anderem durch turbulenten Blutfluss und den erhöhten Druck, dem die Vene nach der Shuntanlage ausgesetzt ist. VasQ™ ist ein kleines externes Gerüst aus Nitinol, das während der Operation um die Gefäßverbindung gelegt wird. Es stabilisiert die Vene, verbessert die Blutflussverhältnisse und unterstützt die Reifung des Shunts. Ziel ist es, mehr Shunts funktionsfähig zu machen, Verengungen zu reduzieren und Folgeeingriffe zu vermeiden.
FLEX Vessel Prep™ System – gezielte Vorbereitung verengter Shuntstellen
Verengungen in einem AV-Shunt oder einer Shuntprothese werden häufig mit einer Ballondilatation behandelt. Dabei besteht jedoch das Risiko, dass die Verengung rasch wiederkehrt. Das FLEX Vessel Prep™ System setzt einen Schritt früher an: Ein spezieller Katheter erzeugt entlang der Verengung feine, kontrollierte Mikroeinschnitte und lockert die Gefäßwand gezielt. Dadurch kann die anschließende Ballondilatation effektiver und schonender durchgeführt werden – mit dem Ziel, die Zeit bis zu erneuten Eingriffen zu verlängern.